Nivolumab plus Ipilimumab beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus
Nivolumab ist in Kombination mit Ipilimumab für die Erstlinienbehandlung des fortgeschrittenen, rezidivierten oder metastasierten, nicht kurativ behandelbaren Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus mit Tumorzell-PD-L1-Expression ≥1 % zugelassen. Das IQWiG wurde mit dem Bericht beauftragt. Subgruppen, zweckmäßige Vergleichstherapie sowie die unterschiedlichen Bewertungsvorschläge sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Tabelle 1: Berechnung des Zusatznutzens durch pU und IQWiG
Unsere Anmerkungen sind:
- Standard in der systemischen Erstlinientherapie des nicht resezierbaren, fortgeschrittenen, rezidivierten oder metastasierten Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus ist die Kombination aus einem Fluoropyrimidin (5-Fluorouracil oder Capecitabin) und einem Platinanalogon (Cisplatin oder Oxaliplatin). Einen eigenen Standard auf der Basis der PD-L1-Expression gibt es (bisher) nicht.
- Basis der frühen Nutzenbewertung ist die randomisierte, offene, dreiarmige Phase-III-Studie CheckMate 648. Aus dieser Studie wird hier der Arm mit der kombinierten Immuncheckpoint-Inhibitortherapie Nivolumab + Ipilimumab im Vergleich zur Chemotherapie bewertet, beschränkt auf Pat. mit einer PD-L1-Expression >1%.
- Nivolumab / Ipilimumab führte gegenüber Chemotherapie zu einer Steigerung der Ansprechrate und zu einer statistisch signifikanten Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit. Die progressionsfreie Überlebenszeit war nicht verlängert.
- Die Nebenwirkungen entsprachen in Ausprägung und Häufigkeit dem Spektrum von Nivolumab + Ipilimumab in anderen Indikationen. Die Abbruchrate aufgrund von Therapie-assoziierten Nebenwirkungen war in beiden Studienarmen gleich hoch.
- Die im IQWiG-Bericht vorgeschlagene, gesonderte Bewertung der Gesamtüberlebenszeit in den ersten 6 Monaten ist methodisch inkonsistent gegenüber anderen Bewertungsverfahren.
- Die im IQWiG-Bericht geforderte, (lebens)lange Nachbeobachtung der Pat. zu Parametern der Lebensqualität ist nicht zielführend. Das Verzerrungspotenzial steigt sowohl Therapie-abhängig mit den in Zweit- und Drittlinien eingesetzten Medikamenten als auch aufgrund von Tumor- und Therapie-unabhängigen Einflussfaktoren, wie z. B. mit höherem Lebensalter, Ernährung oder der Versorgung der Patientinnen und Patienten (Pat.). Die erhobenen Daten sind kaum interpretierbar.
- In der Bewertung des klinischen Nutzens auf der ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale v1.1 erhält Nivolumab auf der Skala von 1 (niedrig) bis 5 (hoch) diese Bewertung: 4
Die Immuntherapie mit dem Immuncheckpoint-Inhibitor Nivolumab ist der neue Standard bei Pat. mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Plattenepithelkarzinom des Ösophagus, entweder in Kombination mit Ipilimumab oder mit Chemotherapie. Die Entscheidung zwischen reiner Immuntherapie oder Immunchemotherapie wird in Abhängigkeit von der Aggressivität der Grundkrankheit und von Komorbiditäten gefällt werden. Bei Auftreten intolerabler Nebenwirkungen besteht die Möglichkeit des Therapiewechsels.